人工氣道氣囊的管理專家共識
人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。國外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低VAP發生的重要手段之一。
-- 「人工氣道氣囊的管理專家共識」
中華醫學會呼吸病學分會呼吸治療學組
人工氣道是指將導管經口/鼻或氣管切開處插入氣管內建立的氣體通道，可糾正患者的缺氧狀態，改善通氣功能。
氣囊管理的目的:
氣管導管設置氣囊這一裝置的目的在于封閉氣道，固定導管，保證潮氣量的供給，預防口咽部分泌物進入肺部，從而減少肺部感染等并發癥的發生?，F臨床使用可吸引式氣管導管進行持續或間斷聲門下吸引是一種新的可靠的預防呼吸機相關性肺炎(VAP)的方法。

一、氣囊概述
氣囊管理是人工氣道管理的一個重要環節;氣囊壓力是氣囊是否損傷氣管粘膜的重要因素。

氣囊位置:氣管插管、氣切套管和喉罩上的氣囊位置

指示球囊以充氣管與氣囊聯通，可通過指示球囊為氣囊充氣和監測氣囊壓力。

氣囊的種類
依據氣囊內壓的大小及制作材料不同可分為:低容高壓型氣囊 (LVHP )、高容低壓型氣囊(HVLP )及等壓氣囊。由于高壓易造成氣管黏膜壞死，現較少采用，目前臨床多采用高容低壓氣囊的氣管導管。
氣囊作用
固定導管;封閉氣道，保證潮氣量;預防口腔和胃內容物反流導致的誤吸或VAP。
氣囊使用并發癥
當氣囊充氣不足，則導致漏氣、誤吸等;氣囊壓力＜20cmH2O時，口咽部分泌物和胃內容物沿著氣囊皺褶及氣管壁進入肺部，而引起VAP[1]。這是導致VAP 發生的一個獨立致病因素。
若氣囊充氣量過大，氣囊壓過高會影響氣道黏膜供血。 文獻報道，當氣管導管套囊內壓29.58cmH2O時，會使氣管黏膜血流開始減少，達到40.30cmH2O時，黏膜血流明顯減少，黏膜蒼白。當氣管導管套囊內壓在68.3cmH2O時，15min后氣管黏膜可出現明顯損傷、部分基膜剝離[2]。Seegobin RD等研究表明當氣囊壓力超過30cmH2O (22mmHg)時氣管黏膜毛細血管灌注明顯減少，當氣囊壓力達到50 cmH2O (37mmHg)時氣管黏膜血供完全阻斷。[3]
二、理想的氣囊壓力
理想氣囊壓力:保持有效封閉氣囊與氣管間歇的最小壓力，又可防止氣囊對黏膜的壓迫性損傷。
正常值范圍
壓力:25~30cmH2O 容積:5-8ml
氣囊壓力是通過監測外露的指示球囊內的壓力來反映氣道內氣囊的壓力狀態。氣囊壓力監測值是由氣囊本身的彈性回縮力、氣管壁對氣囊的擠壓力及氣道壓產生的沖擊力組成[4]。
2013年發布的中華醫學會呼吸病學組「人工氣道氣囊的管理專家共識」推薦:機械通氣患者應定期監測氣管內導管的套囊壓力(2C);持續控制氣管內導管套囊壓力可降低VAP發生率(2B)。
2018年版「中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南」“在氣管導管的氣囊上方堆積的分泌物是建立人工氣道患者誤吸物的主要來源，應用裝有聲門下分泌物吸引管的氣管導管，可降低VAP發生率并縮短住ICU的時間，推薦在預測有創通氣時間超過48h或72h的患者使用(IA)。氣管導管氣囊的充盈壓應保持不低于25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)(IA)?！?br /> 影響氣囊壓力的因素
1. 體位
不同體位下氣囊壓力是不同的，壓力由低到高順序為半臥位→平臥位→左側臥位→右側臥位。其中平臥位時氣管后壁受壓迫，容易出現黏膜損傷，最易發生氣管食管瘺，臨床護理中注意避免平臥位。
12例經口氣管插管ICU患者，測量了每位患者不同體位(即頭前屈、過伸、側屈、旋轉、半臥、斜臥、坐位、抬腿位、側臥位)時的氣囊壓力;結果:無一例患者在變化體位后測量值低于氣囊壓力下限(20cmH2O)，其中40.6%的測量值超出氣囊壓力上限(30cmH2O)，表明患者輕微體位改變是導致氣壓傷的潛在危險因素。[5]
半臥位時氣囊壓力顯著低于平臥位及左、右側臥位時的氣囊壓力，也建議人工氣道患者盡量采取半坐臥位，以減輕氣囊壓力對氣管黏膜的影響，減少相關并發癥的發生。

研究顯示，病人采取半臥位可以減少嘔吐和誤吸風險，建議在實施氣囊管理技術時病人采取半臥位，由于氣囊管理的操作和經口咽吸引引起的咳嗽反射將增加誤吸風險，在氣囊充氣及放氣前應進行口咽部分泌物吸引及清除囊上分泌物。[ 6]
2. 吸痰
吸痰時容易導致患者嗆咳，使氣囊壓大幅度波動，而在吸痰后的30min，大部分的壓力會下降至正常低限。建議臨床上在吸痰后30min內調整氣囊內壓力，必要時應立即調整。
聲門下吸引負壓可降低氣管切開患者氣囊壓，負壓越大，氣囊壓下降越快。對氣管切開行持續聲門下吸引的患者，應每3h監測調整氣囊壓1 次。[7]
3. 吞咽反射
吞咽時氣囊壓力相對增高，導致漏氣速度較常壓時加快。因此對于收入ICU治療的人工氣道的患者(尤其是吞咽反射存在的)，應及時進行氣囊壓力測量調整，才能防止氣囊漏氣。
蔣芳琴等 [8]研究認為吞咽反射對氣囊壓力有影響，首次氣囊校準4h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患 者。任嬋[9]研究表明，吸痰對氣囊壓力也有影響，在吸痰時顯著增高，在吸痰后30min內迅速降低 [10] 。所以在反復抽吸氣道分泌物(特別是吞咽反射存在的病人后，亦應注意檢測氣囊壓力，及時調整氣囊容積，以保持最佳的氣囊壓力。

4. 插管型號
插管的規格不同，氣囊充氣量有所差異。同時，由于人的身高、年齡、體重等因素的不同，人的氣管內徑、形狀也是不同的。

不同的氣管形狀
5. 年齡
老年人生理退化，環狀軟骨出現鈣化，氣管壁的彈性纖維減少，支氣管壁變硬，管腔擴大，導致氣道壓力增高，所需氣囊壓力較大[11]。建議臨床對于老年的患者，須進行動態的監測。在實際工作中應根據不同的患者及病情有所選擇。
6. 間隔時間及頻率使用呼吸機的患者為了減少VAP的發生率，有必要增加監測頻率。
7. 其他因素 人工氣道的患者所處的臨床環境復雜也會影響氣囊壓力如:溫度和海拔等。
EP Souza Neto等[12]研究表明:常溫下氣囊內壓比低溫時高。很多大型醫院開始使用直升飛機轉運病人，海拔成為了影響氣囊壓力的因素之一，眾多學者[13-14]研究數據表明:海拔的增高氣囊內壓力明顯增高，為了安全起見，用直升機運送病人時要注意調整氣囊壓力，但是還需進一步研究海拔高度與壓力具體相關性。

另外，麻醉手術過程中。麻醉氣體向氣囊內擴散，造成氣囊壓力增高。雖然在麻醉期間氣管插管時間不長，麻醉科及復蘇室不常規進行氣囊壓力監測，但發生時因為氣囊壓力過高，也極易造成氣道的損傷。[15]

不同部門醫護人員對氣囊壓力管理情況 n (%)

[16] 研究目的:在腹腔鏡手術中，使用一氧化二氮和不使用一氧化二氮麻醉患者術中的氣囊內壓力變化。Group A: 使用一氧化二氮的患者;Group B: 沒有使用一氧化二氮的患者。結論:A組氣囊內壓力持續漸進升高，最大值為112.2cmH2O，比基線高87%。A組在麻醉后20-25分鐘這個區間內，升高比率最高，為9%。B組中，隨著時間的推移，氣囊內壓力持續升高，最大值為71.4cmH2O，比基線高19%。B組在麻醉后35-40分鐘這個區間內，升高比率最高，為6.4%。術后，A組有9名(27.3%)B組有1名(3%)主訴咽喉疼痛;A組有3名(9.1%)術后聲音嘶啞，B組沒有。

三、氣囊充氣測壓的方法
氣囊充氣測壓的方法包括間斷壓力測量(含壓力估測法、實測法)、連續壓力監測以及持續壓力測控。
1. 間斷壓力測量
1. 1估測法
間斷壓力測量包含固定充氣法、指觸法、聽診法(最小閉合技術、最小漏氣技術)。
1.1.1 固定充氣法:臨床常在高容量低壓導管時選用。氣囊充氣一般5~10ml。操作簡便快捷，適應于緊急搶救。因病人個體和導管型號不同而充氣量不一。不能精確控制氣囊壓力的大小。
1.1.2 指觸法(TJM):手捏壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為適宜。因不同的個體感覺存在很大差異。適用于有豐富臨床經驗者。操作簡便易行，適用于緊急判斷。無明確參照標準，有欠準確。
目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小。用手觸摸，估計氣囊壓力，通常會導致壓力過大[17]。
「人工氣道氣囊的管理專家共識」推薦意見:不能采用根據經驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣(推薦級別:C級)
1.1.3 聽診法
最小閉合技術(MOV) :持續正壓通氣治療時，一人聽診。一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。然后每次抽出0.5ml氣體時，直到呼氣時出現少量漏氣為止。然后再從0.1ml開始注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。最小漏氣技術(MLT) :正壓機械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監聽漏氣聲。先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變為止?？深A防氣囊對氣管壁的損傷。由于有少量漏氣，口鼻腔內的分泌物可通過氣囊流入肺內。進食時易發生誤吸，增加肺內感染機會。對潮氣量有一定影響。 聽診法的兩種技術操作時間長、步驟多，需要兩人配合。有研究結果顯示最小閉合容量法與專用氣囊壓力表所測值接近，有較好的相關性，在缺少專用氣囊測壓表時，可采用最小閉合容量法測定囊內壓[18] 。
「人工氣道氣囊的管理專家共識」推薦意見:不宜常規采用最小閉合技術給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術充氣(推薦級別:E級)。

1.2 間斷壓力測量 -- 實測法
實測法，最常見于臨床的是使用手持式氣囊壓力表(CPM)測量。完全抽出氣體，將導管充氣接口連接套氣囊壓力表充氣閥。在測壓表檢測下慢慢擠壓球囊逐漸充氣，每次以0.15ml左右的增減。直至囊內壓達15~25cmH2O(11.4~19mmHg)。同時監聽呼吸機送氣聲音，直到漏氣音剛好消失。觀察壓力表，此值為基準值，每次測量的衡量標準。

使用方法正確的前提下，氣囊壓力表測量數據準確。不足之處:無法持續、需人工測量、撤下必減壓、并需定期校準。因分離測壓管時會有2~3cmH2O的氣體泄漏，因此需在理想壓力值上+2cmH2O，以補償漏氣[19]。
2. 連續壓力測量法
臨床有使用一次性壓力傳感器[20]、電子氣囊測壓表等進行氣囊壓力持續監測。但只可用于氣囊壓力測量，同時需要配合人工進行壓力調整。
3. 持續壓力測控法
使用氣囊壓力監控儀，可有效確保人工氣道氣囊壓力穩定于 25 ~ 30cmH2O 有效范圍，封閉氣道，避免氣囊壓力下降、同時也避免導致氣道黏膜缺血性損傷。

人工氣道氣囊管理，雖是患者管理過程中細小的一個方面，但也是不容忽視的部分。

參考文獻
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