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呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)
Time:2021-04-09    Source:呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)    Views:648

呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013


吸機相關性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)是重癥醫學科(ICU)內機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長,抗菌藥物使用增加,并導致重癥患者病死率增加,嚴重影響重癥患者的預后。隨著我國重癥醫學的發展,機械通氣技術在ICU應用的日益普及,如何正確診斷、有效預防與治療VAP成為重癥醫學領域最關注的問題之一。中華醫學會重癥醫學分會結合近年來國內外在該領域的熱點問題和研究成果,組織專家進行討論,應用循證醫學的方法制定了本指南,旨在對我國ICU內機械通氣患者VAP的診斷、預防和治療方面的管理達成共識。

定義與流行病學

AP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發生的肺炎。撤機、拔管48h內出現的肺炎,仍屬VAPE[1-2]。

目前VAP在國內外的發病率、病死率均較高,導致ICU留治時間與機械通氣時間延長,住院費用增加。國外報道,VAP發病率為6%~52%或(1.652.7)例/1000機械通氣日,病死率為14%~50%;若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌,病死率可達76%,歸因死亡率為20%~30[3-9]。在我國,VAP發病率在47%~55.8%或(8.449.3)例/1000機械通氣日,病死率為19.4%一51.6[10-12]。VAP導致機械通氣時間延長54145d,ICU留治時間延長6.117.6 d,住院時間延長1112.5d[3,13-16]。在美國,VAP導致住院費用增加超過4000美元/每次住院[16-17]。

重癥患者存在多種與發生VAP相關的危險因素,包括與患者的基礎狀態、診療相關操作及藥物治療相關因素等[1,3,7,10,18]。

根據VAP發病時間,可將VAP分為早發VAP和晚發VAP。早發VAP發生在機械通氣≤4 d,主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等)引起;晚發VAP發生在機械通氣>15d,主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌[如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌(MRSA)]引起[3,9]。在我國,VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌[10,12,19],而部分的早發VAP,也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起[20-21]。

診 斷

VAP的診斷困難,爭議較大。臨床表現和影像學的改變均缺乏特異性?;顧z肺組織培養是肺炎診斷的金標準。因其是有創檢查,臨床取材困難,早期不常進行,不利于指導早期初始的經驗用藥。文獻報道的多種檢測方法目前尚無統一標準,因此各種病原學檢測方法對VAP診斷的準確性受到質疑。

根據現有的研究證據,VAP的診斷主要依據臨床表現、影像學改變和病原學診斷。近年來,一些與感染相關的生物標志物可提高臨床對感染的識別,其對VAP的診斷意義值得關注。而臨床肺部感染評分(CPIS)可行性好,能對VAP的診斷量化,有助于臨床診斷VAP。

一、臨床診斷。[22]

1.胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影是AP的常見表現。

2.如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP(1)體溫>38%或<36℃;(2)外周血白細胞計數>10×109L<4×109L;(3)氣管支氣管內出現膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。

二、微生物學診斷

1.標本的留?。?span>VAP的臨床表現缺乏特異性,早期獲得病原學檢查結果對VAP的診斷和治療具有重要意義。疑診AP患者經驗性使用抗菌藥物前應留取標本行病原學檢查。

獲取病原學標本的方法分為非侵人性和侵入性,非侵人性方法一般指經氣管導管內吸引(endotracheal aspiration,ETA)分泌物;侵入性方法常包括經氣管鏡保護性毛刷(protected specimenbrush,PSB)和經氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchialveolar lavage,BAL)獲取樣本。用上述方法獲取的標本進行定量培養有助于病原微生物的診斷,因此建議有條件的單位應開展細菌的定量培養。ETA留取標本的優點是取樣快、操作簡單且費用低,在臨床上較易實施;缺點是容易被上氣道定植菌污染。ETA常以定量培養分離細菌菌落計數≥105CFUml為陽性閾值。不同的研究報道該方法的敏感性和特異性變化較大,敏感性為38%一100%,特異性為14%~100%。因此該方法主要用于指導開始抗菌藥物的目標治療的藥物選擇及治療過程中對病原學的動態監測。PSB以定量培養分離細菌菌落計數≥103 CFUml為陽性閾值,其敏感性為50(38%~62),特異性為90(79%一97);BAL以定量培養分離細菌菌落計數≥104CFUml為陽性閾值,其敏感性為65(54%~74),特異性為82(71%~91) [23-28]。

目前的研究[29-33]表明,與ETA相比,通過PSBBAL留取標本做定量培養是更準確的病原學診斷方法,但與上述有創檢查方法相比,ETA留取標本的操作簡單,費用低廉,更易實施。

推薦:與ETA相比,PSBBAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準確性更高(1B)

2.氣道分泌物涂片檢查:氣道分泌物定量培養需要4872h,耗時較長,不利于VAP的早期診斷與指導初始抗菌藥物的選擇。分泌物涂片檢查(革蘭染色法)則是一種快速的檢測方法,可在接診的第一時間初步區分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。研究表明。以≥2%的白細胞內有微生物吞噬為陽性標準,分泌物涂片具有較高的敏感性和特異性(敏感性為80%,特異性為82) [34-35]。OHoro[36]24項相關研究進行Meta分析發現,對發病率在20%一30%的VAP,與分泌物培養相比,分泌物涂片對VAP診斷的敏感性和特異性分別為79%和74%,其中陽性預測值為40%,陰性預測值超過90%。因此對疑診VAP患者,分泌物涂片陽性對VAP微生物學診斷的參考價值有限,不應作為初始經驗性治療的抗菌藥物選擇的惟一依據[36-37]。而分泌物涂片陰性,特別是革蘭陽性菌的涂片結果為陰性時,對除外VAP更有意義。

推薦:氣道分泌物涂片檢查,有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)

三、感染的生物標志物

c反應蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來臨床上常用的判斷感染的生物學指標[38]。由于CRP水平在非感染性疾病中也常升高,因此對感染性疾病的診斷特異性較低。PCT與肺部感染密切相關,其水平升高常提示機體存在細菌感染,且隨著病原微生物被清除,PCT的水平下降[39]。研究表明,在疾病治療過程中動態監測PCT的變化有助于指導抗菌藥物的使用及縮短其使用周期,但由于其敏感性較低,并缺乏高質量的RCT研究,目前還無證據支持PCT有助于VAP的診斷[40-41]。

對機械通氣患者的前瞻性研究提示,人可溶性髓系細胞觸發受體(solubletriggering receptor expressedonmyeloid1,sTREM1)的表達水平是肺炎非常強的獨立預測因素,但是否有助于VAP的診斷,研究結果則差異較大,甚至相反[42-44]。因此,目前sTREM1尚未能在臨床推廣使用。

1,3-Β—D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物。一項對免疫功能抑制患者的研究發現,支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性,但BGGM在免疫功能正常的機械通氣患者中研究甚少,能否作為VAP病原學鑒別的生物標志物尚需更多的證據支持[45-46]。

四、感染和定植的鑒別分析

機械通氣患者如果出現感染的臨床征象(如發熱、黃痰、外周血白細胞增多或減少)及肺部滲出的影像學表現,則需行微生物學檢查以明確病原菌。下氣道分泌物定量培養結果有助于鑒別病原菌是否為致病菌,經ETA分離的細菌菌落計數≥105CFUml、經氣管鏡PSB分離的細菌菌落計數≥103CFUml,或經BAL分離的細菌菌落計數≥104 CFUml可考慮為致病菌;若細菌濃度低于微生物學診斷標準,仍需結合宿主因素、細菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評估[47-49]。

五、血培養和胸腔積液的培養

血培養是診斷菌血癥的金標準,但對VAP診斷的敏感性一般不超過25%,且ICU患者常置入較多的導管,即使血培養陽性,細菌亦大部分來自肺外,源自肺炎的菌血癥不超過10[51-52]。胸腔積液的培養在VAP診斷中的研究尚少,若患者有胸腔感染的征象,則要進行診斷性胸腔穿刺,以排除是否并發膿胸或肺炎旁胸腔積液[53]。

六、CPIS

VAP的診斷進行量化有利于VAP的診斷。1991Pugin[54]提出了CPIS,該評分是綜合了臨床、影像學和微生物學的情況,用于診斷肺炎并評估感染的嚴重程度,由6項內容組成:(1)體溫;(2)外周血白細胞計數;(3)氣管分泌物情況;(4)氧合指數(PaO:/FiO);(5)胸部x線片示肺部浸潤進展;(6)氣管吸出物微生物培養。2003Luna[54]糾對CPIS進行了修訂,去除了對痰培養結果的要求,稱為簡化CPIS,利于早期評估患者肺部感染程度。           

2011年發表的評價CPISVAP診斷中作用的Meta分析,共收錄了13篇文獻,大部分以支氣管肺泡灌洗液定量培養作為診斷標準,2篇文章與病理結果對比,1篇文章與PSB定量培養結果對比,結果顯示,CPIS診斷VAP的敏感性為65(95C161%~69),特異性為64(95CI60%一67),診斷OR值為485(95CI242971),曲線下面積為0748(95C1065085),CPlSVAP的診斷強度屬于中等[56]。由于該評分系統簡單易行,研究顯示其可用于評估感染的嚴重程度,指導抗菌藥物的調整時機,及時停用抗菌藥物,減少不必要的暴露。因此,應用CPIS系統有助VAP的診斷。

推薦:CPIS有助于診斷VAP(1C)                         

預 防

VAP是機械通氣患者常見并發癥,不僅延長通氣時間和住院時間,增加醫療成本,且還是危重病患者重要的致死原因。目前已證實多種預防措施可降低VAP的發病率,故采用適當的措施以預防VAP對臨床非常重要。

一、與器械相關的預防措施

1.呼吸機清潔與消毒:呼吸機的消毒主要是指對呼吸機整個氣路系統,如呼吸回路、傳感器、內部回路及機器表面的消毒,若未按照呼吸機說明書的正規程序執行,或將規定一次性使用的物品重復使用,會影響其安全性和有效性[57]。清潔、消毒呼吸機時,應遵照衛生行政管理部門對醫療機構的消毒管理規定和呼吸機的說明書規范進行,所有一次性部件使用后應按照衛生部門相關規定丟棄并保證環境安全。

2.呼吸回路的更換:呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。既往研究認為,每天更換呼吸回路可減少VAP的發生。近年的RCT研究分別比較了使用加熱濕化器(heated humidifiers,HHs)/熱濕交換器(heatand moistureexchangers,HMEs),2 d更換和不定期更換呼吸回路(管路破損或污染時隨時更換) [58-59],結果顯示,兩種更換方法對VAP發病率無影響。還有2RCT研究發現,無論呼吸回路7d更換、23d更換,還是不定期更換,VAP的發病率均無明顯差別[60-61],不定期更換呼吸回路產生的費用更少[60]。HanLiu[62]Meta分析也發現,延長呼吸回路更換時間有降低VAP發病率的趨勢。因此,機械通氣患者無需定期更換呼吸回路,當管路破損或污染時應及時更換。

推薦:機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)

3.濕化器類型對VAP發生的影響:HHS是以物理加熱的方法為干燥氣體提供適當的溫度和充分的濕度,為主動濕;HMEs是模擬人體解剖濕化系統而制造的替代性裝置,它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫熱和濕化吸入的氣體,為被動濕化方式。對需要高流量(60100Lmin)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時通常選用HHs,而HMEs常在運輸、麻醉等短時間的通氣時應用。在VAP的預防方面,兩種濕化方式孰優孰劣仍存爭議。早期研究[63-65]表明,HMEsHHs可降低VAP的發病率。隨著含加熱導絲的HHs在臨床的應用,近年來的研究認為,兩種濕化方式對VAP的發病無明顯影響[66-67],甚至使用HHsVAP發病率會更低[68]。多篇Meta分析顯示,應用HMEsHHsVAP的發病率差異無統計學意義[69-72],且對患者的總體病死率、ICU留治時間、機械通氣時間及氣道阻塞發生率亦無影響[69]。亞組分析顯示,與不含加熱導絲的HHs相比,HMEsVAP的發病率更低[72]。目前研究表明,機械通氣患者無論采用HMEs還是含加熱導絲的HHS作為濕化裝置,均不影響VAP的發生[73-80],但具體選用何種濕化裝置尚需結合各自的適應證和禁忌證綜合考慮。

建議:機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置(2B)

4.HMEs的更換:HMEs因具有節約費用、保持管路干潔和減少護理工作量等優點廣泛應用于臨床。多數產品說明書建議每天更換1[51]。但2RCT研究[81-82]顯示,每5天或7天更換HMEs與每天更換相比,兩者在VAP發病率、氣道細菌定植及對氣道阻力的影響方面差異均無統計學意義,而頻繁更換濕化器明顯增加費用。

推薦:機械通氣患者若使用HMEs,每57天更換1次,當HMEs受污、氣道阻力增加時應及時更換(1B)

5.細菌過濾器:細菌過濾器常放置在吸氣管路和() 呼氣管路端。放置在吸氣管路端可防止呼吸機送出氣體內的病原體進入患者氣道,放置在呼氣管路端可防止患者呼出氣中所含病原體污染呼吸機,細菌過濾器使用的缺點是可增加氣道阻力和無效腔。已有RCT研究[83-84]顯示,在呼吸機的吸氣管路和呼氣管路端均放置細菌過濾器,并未降低VAP的發病率,也不能縮短患者ICU留治時間和機械通氣時間。對疑似或確診為肺結核的機械通氣患者,應在呼氣管路端放置細菌過濾器,避免污染呼吸機和周圍環境[85]。

建議:機械通氣患者不常規使用細菌過濾器(2C)

6.吸痰裝置及更換頻率:吸痰是機械通氣患者最常進行的侵入性操作之一,對清除氣道分泌物、維持氣道通暢、改善氧合具有重要意義[86]。以往多采用開放式吸痰裝置,但由于在操作過程中需要分離患者與呼吸機間的管道連接,不利于保持氣道壓力和密閉性。20世紀80年代后期引入了密閉式吸痰裝置[87],因其不影響患者與呼吸機管路的連接,可維持呼氣末正壓和減少對周圍環境的污染[86],臨床上應用日漸增多。但多篇[86,88-89]。Meta分析提示,密閉式吸痰裝置和開放式吸痰裝置在機械通氣患者的VAP發病率、病死率及ICU留治時間方面均無明顯差異。目前研究[90-99]表明,采用開放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發生。

對于使用密閉式吸痰裝置時的更換頻率,2RCT研究表明,與24h更換相比,48h更換甚至不更換對VAP的發病率無影響[100-101],2組在住院病死率、住院時間方面也無差異,而不更換組則明顯節約醫療費用[100]。

推薦:除非破損或污染,機械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)

7.纖維支氣管鏡:在ICU內,纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)的應用常包括纖支鏡引導下氣管插管、纖支鏡診斷(分泌物取樣、活檢)和經纖支鏡氣道分泌物引流等。2個觀察性研究[102-103]顯示,ICU的纖支鏡操作是VAP發生的獨立危險因素。采用細菌分子流行病學調查的方法對纖支鏡和患者分泌物培養出的銅綠假單胞菌進行同源性分析顯示來源一致,說明纖支鏡在患者間的細菌傳播中起重要作用[104]。提醒我們嚴格管理內鏡的消毒、滅菌和維護具有重要的臨床意義。

二、與操作相關的預防措施

1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治:有創機械通氣患者所建立的人工氣道(包括氣管插管和氣管切開)目的是進行機械通氣、清理呼吸道分泌物以及保持患者氣道通暢。氣管插管可通過經VI途徑和經鼻途徑建立。雖然兩種途徑建立的人工氣道各有不同的優缺點,包括建立的難易、管徑的不同、可放置時間的差異、患者的舒適程度、對口腔及口腔護理的影響、氣道阻力及氣道管理特點等不同,臨床可根據具體情況選擇應用[105-107]。有RCT研究認為,盡管經口氣管插管的氣道并發癥較經鼻氣管插管多,但經口氣管插管可降低鼻竇炎的發病率。氣管插管患者繼發鼻竇炎是VAP的高危因素,且缺乏臨床特征。臨床醫生應對機械通氣患者保持識別鼻竇炎的警惕,當機械通氣患者出現不明原因的發熱時,需考慮是否并發鼻竇炎[108]。床旁鼻竇x光片檢查有助于診斷,確診則需行鼻竇CT檢查。一項RCT研究比較了2組患者,實驗組在經鼻插管后行常規cT檢查,若存在鼻竇炎,立即開始抗菌藥物治療;對照組則不進行cT檢查,也未予治療鼻竇炎。結果顯示,實驗組VAP發病率明顯低于對照組。Pneumatikos[109]的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德預防鼻竇炎,可減少影像學上的鼻竇炎的發生,但并不降低VAP的發病率。

推薦:經鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發病率(1B)

建議:經鼻氣管插管患者出現難以解釋的發熱,需行影像學檢查評估是否患有鼻竇炎,并及時治療(2B)

建議:應用藥物可預防鼻竇炎,但不降低VAP的發病率(2C)

2.聲門下分泌物引流:上氣道分泌物可聚集于氣管導管球囊上方,造成局部細菌繁殖,分泌物可順氣道進入肺部,導致肺部感染。因此采用聲門下分泌物引流可有效預防肺部感染[110-111]。持續聲門下吸引是采用負壓吸引裝置對氣管導管球囊上方分泌物進行持續性引流,且引流充分,但可出現局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發癥。間斷聲門下吸引則間斷進行分泌物的引流,如患者分泌物較多時則不能保證充分引流,增加感染幾率。近期11RCT研究[112-122]Meta分析顯示,持續吸引和間斷吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發病率;但目前暫無研究比較持續和間斷聲門下吸引對VAP發病率的影響。

推薦:建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B)

3.氣管切開的時機:長期機械通氣的患者常需要行氣管切開術,相對于氣管插管,氣管切開能減少無效腔、增加患者的舒適度、利于口腔護理和氣道分泌物引流、可能有助于縮短機械通氣時間。但由于是有創性操作,可出現出血、皮下/縱隔氣腫及氣道狹窄等并發癥,因此選擇氣管切開的時機非常重要[123-124]。目前對氣管切開的時機可分為早期和晚期,多項RCT研究界定早期氣管切開為機械通氣8d以內,晚期氣管切開為機械通氣13d以上[123-129]。多項RCT研究[123-129]Meta分析提示,與晚期氣管切開相比,早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者VAP的發病率,且兩者對早期病死率的影響無明顯差別。

建議:機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發病率(2B)

4.動力床治療(kineticbedtherapy):機械通氣患者需保持相對靜止的半坐臥位,可引起黏膜纖毛運輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變[130],因此臨床上可用人工為機械通氣患者翻身或動力床治療以改變患者體位,減少并發癥。動力床治療是對機械通氣的重癥患者使用可持續旋轉及保持至少50。以上翻轉的護理床,減少患者因長期臥床而出現的并發癥。通常包括連續橫向旋轉治療、振動治療和連續振蕩治療等方法[131-138]]。目前關于動力床在重癥患者使用方面的研究并未考慮患者對此項治療的耐受力,因此研究結果具有一定的局限性。多項RCT研究[139-141]Meta分析顯示,與人工為機械通氣患者翻身相比,動力床治療可降低VAP的發病率,但尚無證據提示其能降低ICU病死率、縮短機械通氣時間及ICU留治時間,且費用、安全性和可行性等缺陷限制了其應用。

建議:機械通氣患者應用動力床治療可降低VAP的發病率(2B)

5.抬高床頭使患者保持半坐臥位:半坐臥位最初只用

于行腸內營養的患者,Drakulovic[142]1999年提出半坐臥位在VAP的預防方面亦有重要作用。美國胸科學會、加拿大重癥監護試驗中心及疾病控制與預防中心均推薦抬高床頭(30。45。)可有效預防VAP,尤其利于行腸內營養的患者,可減少胃內容物反流導致的誤吸。但抬高床頭45。不僅患者難以耐受,且增加護理難度[143]。Drakulovic[142]的研究顯示,抬高床頭45。(實驗組39)與平臥位O。(對照組47)相比,抬高床頭的患者VAP的發病率較對照者有所下降(RR0.23;95C0.070.72)。Keeley[144]RCT研究顯示,抬高床頭45。(實驗組17)25。(對照組7)相比,患者VAP的發病率無明顯差異(RR=0.55;95C0.221.33)。由于上述2項研究均為小樣本研究,其結果尚存爭議。近期3RCT研究[142,144-145]Meta分析結果提示,半坐臥位雖可降低VAP的發病率;但vanNieuwenhoven[145]的研究指出,多數患者無法持續耐受抬高床頭至45。(實驗組患者85%的時間無法拾高床頭至45。)。因此對機械通氣的患者,在保證患者可以耐受,且不影響醫療效果、不增加護理難度的條件下,抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合,減少面部水腫,減少腸內營養患者出現反流和誤吸。推薦:機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發病率(1C)

6.俯臥位通氣:較早的RCT研究指出,俯臥位通氣用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者,可在一定程度上降低VAP的發病率、縮短機械通氣時間及ICU留治時間。由于這些RCT均為小樣本研究,降低VAP發病率的機制不明,其結果尚存爭議[146-149]。Beuret[150]的研究發現,對昏迷(格拉斯哥昏迷評分≤9)的機械通氣患者行4hd的俯臥位通氣不能降低VAP的發病率。近年5RCT研究¨椎”刮的Meta分析結果也顯示,與仰臥位相比,俯臥位通氣不能降低VAP的發病率及病死率,其可行性與安全性也限制了其應用。

7.腸內營養:機械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌定植[151]。Altintas[152]的研究提出,機械通氣患者無論是腸內還是腸外營養,其VAP的發病率、ICU留治時間、ICU病死率均無明顯差異,但行腸外營養的患者其通氣時間較長。2010年的一項研究[153]提出,允許適當的胃潴留量可減少患者營養支持的中斷,從而增加營養吸收及減少不良反應。亦有觀察性研究[153]指出,接受胃潴留量監控的患者在營養吸收方面有優勢,不良反應較少。因此,可根據患者的具體情況調節管飼的速度與量,同時行胃潴留量的監測,可避免胃脹氣,減少誤吸。鼻飼方法常分為經鼻胃管、經鼻十二指腸管及經鼻空腸管等途徑。有研究[155]指出,經鼻腸營養和經鼻胃內營養對機械通氣患者VAP發病率的影響并無差異,但空腸內營養使患者吸收能量及蛋白質更多。2009Hsu[1569]的研究提出,經十二指腸營養較胃內營養的嘔吐率低,且能更早達到營養目標。5RCT研究[155-159]Meta分析發現,經鼻腸營養與經鼻胃內營養相比,前者可降低VAP的發病率,但兩者在病死率方面并無差異。

建議:機械通氣患者選擇經鼻腸管進行營養支持可降低VAP的發病率(2B)

8.氣管內導管套囊的壓力:套囊是氣管內導管的重要裝置,可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內容物的反流誤吸。置入氣管內導管后應使套囊保持一定的壓力,以確保其功效并減輕氣管損傷[160-162]。Bouadma[160]的回顧性研究發現,監測套囊壓力,使之保持在20cmH20(1cmHO=0.098kPa)以上可降低VAP的發病率(23.51000機械通氣日降至14.91000機械通氣日,P<0.0001)。Rello[161]對機械通氣患者進行每4小時套囊壓力監測發現,與不監測相比,VAP發病率有所降低。Nseir[162]的研究發現,與間斷監測氣管套囊壓力相比,持續監測套囊壓力并使壓力控制在25cm H2O,可有效降低VAP的發病率。

建議:機械通氣患者應定期監測氣管內導管的套囊壓力(2C)

建議:持續控制氣管內導管的套囊壓力可降低VAP的發病率(2B)

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